Pneumotorace Spontaneo — Concorso SSM MCQ

Correct answer: A — Pneumotorace spontaneo primitivo (PSP, spesso in giovani magri/longilinei): se piccolo (<2 cm in apice + asintomatico/lievemente sintomatico) — osservazione + ossigenoterapia + Rx controllo; se grande/sintomatico — drenaggio toracico (toracostomia con tubo Bülau o piccolo Pleurocath) o aspirazione semplice con ago/catetere; recidive (30% PSP) → pleurodesi (chimica con talcaggio o chirurgica VATS pleurectomia/pleurodesi)

Pneumotorace (PNX): aria in cavità pleurica → collasso parziale/totale del polmone. Tipi: 1) SPONTANEO PRIMITIVO (PSP) — senza patologia polmonare nota; tipico giovani (15-35 anni), maschi, longilinei magri (rapporto altezza/peso elevato), fumatori; rottura di blebs subpleurici apicali; 2) SPONTANEO SECONDARIO (PSS) — su patologia polmonare preesistente: BPCO/enfisema (più frequente), TB, fibrosi cistica, PCP, polmonite necrotizzante, neoplasie, asma, polmonite interstiziale; più severo (riserva polmonare ridotta), maggiore mortalità; 3) TRAUMATICO — penetrante (iatrogeno — biopsia pleura, agoaspirato, posizionamento CVC, agopuntura, ventilazione meccanica baro/volutrauma; non iatrogeno — fratture costali, lacerazioni); 4) IPERTESO (TENSION) — meccanismo a valvola permette aria in inspirazione ma non in espirazione → pressione cumulativa progressiva → collasso polmone + spostamento mediastino + compromissione cardiocircolatoria — EMERGENZA. Quadro: dolore toracico improvviso pleuritico (peggiora con respiro/tosse), dispnea (severa in tensione/PSS), tachipnea, tachicardia, eventualmente cianosi, anxiety, syncope. Esame: ridotta espansione del lato affetto, iperfonesi alla percussione, ridotti/assenti murmure vescicolare e fremito vocale tattile. PNX IPERTESO — segni aggiuntivi: ipotensione severa, distensione vene giugulari, deviazione tracheale verso lato sano, cianosi, segni shock; diagnosi CLINICA — NON aspettare imaging — DECOMPRESSIONE IMMEDIATA salva vita. Diagnosi: 1) Rx TORACE in PA (preferibilmente in piedi se possibile) — linea pleurica visibile (margine viscerale) + assenza marker vascolari laterali; misurare distanza apice-cupola pleurica; 2) ECOGRAFIA TORACICA bedside (eFAST in trauma) — molto sensibile; assenza 'lung sliding' (sliding pleurico tra parietale e viscerale durante respirazione) + 'lung point' (transition zone tra polmone normale e pneumotorace) — patognomonico, sensibilità maggiore di Rx; 3) TC TORACE — gold standard per estensione, blebs/bullae, pneumotorace minimo, complicanze, valutazione pre-chirurgia. Quantificazione (BTS — British Thoracic Society 2010): apex-to-cupola distance — piccolo <2 cm; grande ≥2 cm. Volume estimazione (Light formula da Rx PA): % collasso = 100 × (1 - cubed di rapporto diameter polmone/diameter emitorace). TRATTAMENTO: 1) PNX IPERTESO — DECOMPRESSIONE IMMEDIATA prima di Rx con ago/catetere grosso 14-16G in 2° spazio intercostale linea midclavicolare (storicamente — recente cambiamento ATLS verso 4°-5° spazio linea ascellare anteriore o media per spessore parete inferiore in spazio anteriore in adulti obesi); seguito da DRENAGGIO TORACICO definitivo; 2) PSP PRIMARIO: a) PICCOLO (<2 cm + asintomatico/sintomi lievi) — OSSERVAZIONE + ossigeno alto flusso (4-6 L/min — accelera riassorbimento aumentando gradiente azoto, può ridurre tempi 3-4 volte) + Rx controllo a 24h; possibile ambulatoriale in selezionati (valvola Heimlich); b) GRANDE (≥2 cm) o SINTOMATICO — ASPIRAZIONE SEMPLICE con ago/catetere 16-18G in 2° spazio MCL (BTS 2010 prima scelta, riduce ricoveri e degenza vs drenaggio in PSP) — efficace 60-80%; se non efficace (residuo aria significativo) — DRENAGGIO TORACICO (tubo Bülau o pigtail/Pleurocath più piccolo 12-14 Fr) in 4°-5° spazio linea ascellare media; aspirazione costante o sotto valvola Heimlich; 3) PSP SECONDARIO (PSS): drenaggio toracico standard (tubo 24-28 Fr per perdite più elevate possibili); aspirazione semplice meno efficace per fragilità del parenchima; 4) AMBULATORY MANAGEMENT — recente trend (PSP1 trial 2020) usa valvole one-way (Heimlich, Atrium Express) per gestione ambulatoriale di PSP non complicati con riduzione ricoveri; 5) RECIDIVE — alta in PSP (30% dopo primo, 50% dopo secondo, 80% dopo terzo); INDICAZIONI a chirurgia: a) recidiva (anche prima); b) primo episodio con perdita aria persistente >5-7 gg dopo drenaggio; c) primo PSP bilaterale/sincronico; d) emotorace concomitante; e) gravidanza; f) PNX tensivo; g) professioni a rischio (piloti, sub); 6) CHIRURGIA — VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) — apicale resezione/blebectomia + pleurectomia parietale apicale o pleurodesi (talcaggio chirurgico); recidive <5% post-VATS; alternative meno invasive — pleurodesi chimica via tubo (talcaggio, doxiciclina, minociclina) — meno efficace ma alternativa in non operabili; 7) Cessazione fumo (riduce recidive significativamente); evitare immersioni subacquee post-PNX (controindicate a vita per PSS, fino a chirurgia in PSP); volo aereo evitato per 1-2 settimane dopo risoluzione completa.

Reference: BTS 2023 + ERS 2024