Cancro Polmone — Workup Completo — Concorso SSM MCQ

Correct answer: A — Workup completo cancro polmone: 1) Biopsia per istologia (broncoscopia con biopsia se centrale, TC-guidata se periferica, EBUS-TBNA per linfonodi mediastinici); 2) Staging con PET-TC FDG (esclude metastasi a distanza); RM/TC encefalo con gadolinio; 3) Test molecolari su tessuto in adenoca/non-squamoso (EGFR, ALK, ROS1, BRAF, MET, RET, NTRK, HER2, KRAS G12C, PD-L1 CPS); 4) Funzione cardio-polmonare; 5) MDT decisionale

Cancro polmone: 1a causa morte oncologica al mondo, in Italia 41.000 nuovi casi/anno. Tipi: NSCLC 85% (adenocarcinoma 50% — più comune, particolarmente in non-fumatori e donne; squamocellulare 25% — fumatori, centrali; cellule grandi 10%); SCLC 15% (microcitoma — aggressivo, rapida progressione, sindromi paraneoplastiche). Fattori rischio: FUMO (singolo fattore, cumulativo pack-years), fumo passivo, asbesto (mesotelioma + ca polmone), radon, inquinamento atmosferico, predisposizione genetica (familiarità), TBC pregressa, BPCO. Quadro clinico (variabile per sede): sintomi locali (TOSSE cronica nuova/cambiata, dispnea, EMOTTISI, dolore toracico, raucedine — paralisi ricorrenziale, polmoniti ricorrenti dello stesso lobo, sindrome vena cava superiore — masse mediastiniche, sindrome di Horner — Pancoast/sulcus superior tumor); sistemici (calo peso, fatigue, anoressia, febbre); sindromi PARANEOPLASTICHE (più frequenti in SCLC): SIADH, sindrome di Cushing ectopica (ACTH), ipercalcemia (PTHrP — squamocellulare), miastenia di Lambert-Eaton (anti-VGCC, SCLC), sindrome di Eaton-Lambert, encefalite limbica/cerebellite (anti-Hu, anti-Yo, anti-Ma2), dermatomiosite, ippocratismo digitale, sindrome carcinoide; metastasi a distanza (encefalo, osso, fegato, surrene). DIAGNOSI: 1) BIOPSIA per istologia + immunoistochimica + test molecolari (cardine — sempre necessaria prima del trattamento): a) BRONCOSCOPIA con biopsia trans-bronchiale per lesioni CENTRALI; brushing, washing per cytology; EBUS-TBNA (Endobronchial Ultrasound) per linfonodi mediastinici/ilari (alta resa, sostituisce mediastinoscopia in molti casi); b) TC-GUIDATA percutanea per lesioni PERIFERICHE; c) Mediastinoscopia/Chamberlain procedure per N2/N3 incerti (riserva); d) Toracentesi/biopsia pleurica per versamento pleurico; e) Biopsia metastasi accessibile (linfonodo, fegato, osso, cute) — se metastatica, biopsia singolo sito sufficiente; 2) STAGING completo: a) TC TORACE-ADDOME-PELVI con contrasto (T staging local, N staging linfonodi, M staging metastasi adrenale/fegato comuni); b) PET-TC FDG (esclude metastasi a distanza, valuta linfonodi N — alta sensibilità, specie >1 cm; può false-positivi in infezioni/granulomatosi); c) RM CEREBRALE con gadolinio (più sensibile della TC per metastasi cerebrali, indicata in stadi II+ specie adenoca prima di chirurgia); d) Scintigrafia ossea o PET (osso); e) Biopsie linfonodali sospette N2/N3 (decisione chirurgica); 3) TEST MOLECOLARI obbligatori in adenocarcinoma/non-squamoso (e raccomandato in squamoso giovani non-fumatori): a) Mutazioni driver — EGFR (esone 19 deletion, L858R esone 21, T790M resistenza), ALK (rearrangement), ROS1 (rearrangement), BRAF V600E, MET (esone 14 skipping, amplificazione), RET (rearrangement), NTRK 1/2/3, HER2 (mutazione/amplificazione), KRAS G12C; b) PD-L1 (TPS — Tumor Proportion Score, CPS — Combined Positive Score) — guida immunoterapia; c) Tumor mutational burden (TMB), MSI in selezionati; d) NGS comprehensive panel (preferito su singoli test); 4) FUNZIONE CARDIO-POLMONARE per chirurgia (PFR, DLCO; FEV1 >80% generalmente sicuro lobectomia; calcolo predicted post-op FEV1; cardio-polmonare exercise test in casi limite); 5) MDT (Multidisciplinary Team) integrazione decisionale. Stadiazione TNM 9a edizione (gennaio 2024 — aggiornamento recente con sottocategorie M1c1/M1c2 e altri). Trattamento per stadio (sintesi NCCN/ESMO 2024): 1) STADIO I (T1-2a N0): chirurgia (lobectomia + linfoadenectomia mediastinica sistematica — gold standard) ± chemio adiuvante in tumori >4 cm o pN1; OSIMERTINIB ADIUVANTE in EGFR mutato T1c-IIIB (ADAURA — riduzione recidive 80%); pembrolizumab/nivolumab adiuvante post-chirurgia in PD-L1+ (KEYNOTE-091, IMpower-010); SBRT (stereotactic body RT) per pazienti non operabili (FEV1 inadequato, comorbidità) — efficace stadio I; 2) STADIO II (T2b-T3 N0 o T1-3 N1): chirurgia + chemio adiuvante (cisplatino-pemetrexed o cisplatino-vinorelbine) o NEOADIUVANTE (CheckMate-816 — nivolumab + chemio neoadiuvante migliora pCR e EFS); osimertinib adiuvante se EGFR; immunoterapia adiuvante se PD-L1+; 3) STADIO IIIA (T1-3 N2 — controverso): a) Resectabili — neoadiuvante chemio-immuno (CheckMate-816) → chirurgia → adiuvante; o CRT definitiva + consolidamento durvalumab (PACIFIC trial — 12 mesi, DFS e OS migliorati); b) Non resectabili — CRT definitiva (cisplatino-etoposide o carboplatino-paclitaxel + RT 60 Gy) + DURVALUMAB consolidamento × 12 mesi; 4) STADIO IIIB-IIIC: chemio-RT definitiva + durvalumab; 5) STADIO IV (metastatico) — terapia personalizzata su profilo molecolare: a) ONCOGENE ADDICTION (target therapy): EGFR mutato → OSIMERTINIB; ALK rearranged → ALECTINIB/LORLATINIB (ALEX, CROWN); ROS1 → entrectinib, crizotinib; BRAF V600E → dabrafenib + trametinib; KRAS G12C → SOTORASIB, ADAGRASIB; MET ex 14 → capmatinib, tepotinib; RET → selpercatinib, pralsetinib; NTRK → larotrectinib, entrectinib; HER2 → T-DXd (trastuzumab deruxtecan); b) PD-L1 ALTO (TPS ≥50%) WT — pembrolizumab monoterapia (KEYNOTE-024); c) PD-L1 1-49% / NEGATIVO senza driver — chemio + pembrolizumab/nivolumab+ipilimumab (KEYNOTE-189 squamoso/non-squamoso, CheckMate-9LA); d) Squamocellulare avanzato — pembrolizumab + chemio (carboplatino-paclitaxel/nab-paclitaxel — KEYNOTE-407); 6) SCLC: a) LIMITED STAGE — concomitante chemio (cisplatino-etoposide × 4 cicli) + RT (45 Gy bid o 60-66 Gy qd) + immunoterapia? (in trials); profilassi cranica RT (PCI) post-CR; b) EXTENSIVE STAGE — chemio (carboplatino-etoposide) + atezolizumab/durvalumab (IMpower-133, CASPIAN) — primo target therapeutic in SCLC dopo decenni; PCI selettiva. SCREENING: TC TORACE LOW-DOSE annuale 50-80 anni con 20+ pack-years (USPSTF 2021, riduce mortalità 20-26% — National Lung Screening Trial NLST, NELSON); programmi pilota in Italia ma non implementati nazionalmente. Cessazione fumo singola misura più efficace prevenzione/sopravvivenza.

Reference: ESMO 2024 + NCCN 2024