Fibrosi Polmonare Idiopatica — Concorso SSM MCQ

Correct answer: C — Fibrosi polmonare idiopatica (IPF — Idiopathic Pulmonary Fibrosis): trattamento ANTIFIBROTICO con NINTEDANIB (inibitore tirosina chinasi multipla — VEGFR, FGFR, PDGFR) o PIRFENIDONE — entrambi rallentano declino funzionale (FVC), riducono mortalità complessiva; ossigenoterapia long-term se PaO2 <55; riabilitazione polmonare; trapianto polmonare in selezionati; valutare comorbidità (GERD, ipertensione polmonare)

Fibrosi polmonare idiopatica (IPF): forma più comune di interstiziopatia idiopatica, sopravvivenza mediana 3-5 anni senza trattamento. Patogenesi: ripetuti microscopici insulti alveolari → riparazione aberrante → fibrosi progressiva (no infiammazione prominente — distinzione da NSIP, COP). Fattori di rischio: età avanzata (>60 anni), maschio, fumo (storica), esposizioni ambientali (polveri metalliche, organiche), GERD, predisposizione genetica (mutazioni TERT, TERC — telomerasi; MUC5B promoter polymorphism). Quadro: dispnea progressiva ingravescente da sforzo (sintomo cardine, nascosto dai pazienti — 'invecchiamento'), tosse secca cronica refrattaria, crackles inspiratori basali bilaterali tipo 'velcro' (patognomonico — distinguere da rantoli umidi di scompenso), ippocratismo digitale (clubbing) 30-50%, perdita peso, fatigue. Diagnosi (criteri ATS/ERS 2018): 1) ESCLUDERE cause secondarie (interstiziopatie autoimmuni — connettivopatie con HRCT pattern UIP-like, polmoniti da ipersensibilità — esposizione antigenica, asbestosi, silicosi, farmaci — amiodarone, MTX, nitrofurantoina, bleomicina; pneumoconiosi); 2) HRCT TORACE (gold standard non invasivo): a) PATTERN UIP DEFINITIVO (criteri ATS/ERS 2018) — predominanza subpleurica e basale + honeycombing + reticolazione + no caratteristiche atipiche; b) UIP probabile — reticolazione subpleurica basale + bronchiectasie da trazione, no honeycombing chiaro; c) Indeterminato — diagnosi differenziale aperta, biopsia richiesta; d) Atipico (caratteristiche alternative) — biopsia richiesta; 3) BIOPSIA polmonare — chirurgica VATS o crioscopica (TBLC — Trans-Bronchial Lung Cryobiopsy meno invasiva, alta sensibilità); pattern UIP istologico = fibrosi temporally heterogeneous + foci fibroblastici + honeycombing + distribuzione subpleurica; 4) Discussione MULTIDISCIPLINARE (MDT) per integrare clinica + HRCT + istologia (gold standard moderno). 5) Esami funzionali: PFR (pattern restrittivo — TLC ridotto, FEV1/FVC normale o aumentato), DLCO ridotta (sensibile, marker prognostico), test 6 minuti walk test (declino dinamico). Workup escludere: ANA, RF, CCP, ENA, SCL-70, anti-Jo1 (CTD-ILD); IgE/precipitine specifiche (HP — hypersensitivity pneumonitis); BAL (cellularità — neutrofilia in IPF; linfocitosi in sarcoidosi/HP/COP); video-fibrobroncoscopia. Trattamento (rivoluzione recente): 1) ANTIFIBROTICI (gold standard, rallentano declino FVC, ridurre mortalità — INPULSIS, ASCEND, CAPACITY trials): a) NINTEDANIB (Ofev, Boehringer): inibitore tirosina chinasi multipla (VEGFR-1/2/3, FGFR-1/2/3, PDGFR-α/β); 150 mg × 2/die orale; effetti: diarrea (più comune — gestione con loperamide, riduzione dose), nausea, vomito, transaminasi elevate, dolore addominale; b) PIRFENIDONE (Esbriet): meccanismo multimodale antifibrotico/antiossidante; 801 mg × 3/die orale; effetti: foto-sensibilità (SPF 50+ obbligatorio), nausea, anoressia, calo peso, dispepsia, transaminasi; c) Entrambi simili efficacia, scelta su profilo paziente/tollerabilità; possibile switch in caso di intolleranza; 2) Sintomatici/Supporto: a) OSSIGENOTERAPIA long-term (LTOT >15h/die) se PaO2 ≤55 mmHg a riposo o saturazione <88% in attività; migliora qualità vita ma non sopravvivenza; b) RIABILITAZIONE POLMONARE — programma multidisciplinare (esercizio, educazione, supporto nutrizionale, psicologico), migliora qualità vita e capacità di esercizio; c) Vaccinazioni (influenza annuale, pneumococcica PCV20, COVID-19, RSV ≥60 anni); d) Cessazione fumo; e) Trattamento GERD (PPI, modifiche stile vita — IPF spesso ha GERD severo silente che peggiora la malattia, alcuni dati supportano PPI ma non chiaro causale); f) Trattare IPERTENSIONE POLMONARE secondaria se severa (sildenafil — ARTEMIS-IPF; tadalafil); g) Ansia/depressione; h) Riabilitazione respiratoria; 3) TRAPIANTO POLMONARE (single o bilateral) — UNICA terapia che migliora sopravvivenza in selezionati pazienti idonei (<70 anni, no comorbidità severe, fragile non avanzato); valutare precoce — ritardare può escludere candidati per progressione; sopravvivenza post-trapianto 50% a 5 anni. ACUTE EXACERBATION IPF: peggioramento acuto inspiegato (no infezione, embolia, scompenso, PNX) con nuovo pattern ground-glass su HRCT — peggior prognosi (mortalità 50% acute), trattamento empirico con corticosteroidi alta dose ev (controverso evidenza limitata) + antibiotici di copertura + ottimizzazione comorbidità. PROGRESSIVE PULMONARY FIBROSIS (PPF) — progression non IPF — anche nintedanib approvato (INBUILD trial, EMA 2020). Sorveglianza: PFR ogni 3-6 mesi, HRCT in progressione, valutazione sopravvivenza con GAP score (sesso, età, FVC, DLCO).

Reference: ATS/ERS/JRS/ALAT 2018 + 2022 update