Immunodeficienza Primaria/SCID — Concorso SSM MCQ

Correct answer: A — Sospetta IMMUNODEFICIENZA primaria (PID) — possibile SCID (Severe Combined Immunodeficiency) — emergenza diagnostica: workup urgente — emocromo + linfociti totali (linfopenia <2500 cardine), sottopopulazioni linfocitarie (CD3, CD4, CD8, CD19, CD56 — assenti/ridotti in SCID), Ig sieriche (IgG, IgA, IgM ridotte/assenti); evitare vaccini vivi attenuati (BCG, MPR, varicella, rotavirus — possibile infezione disseminata fatale); profilassi PCP, antimicrobici; trapianto cellule staminali (HSCT) entro 3-4 mesi di vita migliora sopravvivenza >90%; gene therapy emergenti (ADA-SCID lentivirus)

Explanation lettering: D = shown as A · E = shown as B · B = shown as C · A = shown as D · C = shown as E

Immunodeficienze primitive (PID) — più di 450 condizioni rare ma collettivamente presenti in 1:1200; spesso sotto-diagnosticate. SCID (Severe Combined Immunodeficiency): la più severa — assenza/severa carenza di linfociti T (con o senza B/NK in base al sottotipo); lattante presenta segni nei primi mesi vita; mortalità >95% nel primo anno senza trapianto. Tipi SCID: T-B-NK+ (RAG1/2, Artemis, DNA-PKcs), T-B-NK- (ADA — adenosine deaminase deficiency, autosomica recessiva, tipo più comune), T-B+NK- (X-linked common gamma chain γc/IL2RG — più comune nei maschi, T-B+NK+ (JAK3, IL7R), reticular dysgenesis (AK2). Quadro suggerente PID/SCID: 1) Infezioni RICORRENTI SEVERE/atipiche (>2 episodi/anno polmonite, otite media >8/anno, sinusite cronica >2 mesi, infezioni 'opportunistiche' — PCP, CMV, candidosi orale persistente, Pneumocystis jirovecii); 2) Necessità di antibiotici ev frequente; 3) Ascessi profondi/cutanei ricorrenti; 4) FAILURE TO THRIVE (calo peso, malnutrizione); 5) Diarrea cronica (rotavirus persistente, parassiti); 6) Familiarità per immunodeficienza/morti infantili inspiegabili; 7) Eruzioni cutanee atipiche (graft-versus-host da linfociti materni, eczema severo); 8) Ritardo cicatrizzazione, suppurazione cordone ombelicale ritardata (>30 gg); 9) Reazioni avverse gravi a vaccini vivi (BCG, rotavirus). 10 SEGNI DI ALLARME (Jeffrey Modell Foundation): ≥4 OMA/anno, ≥2 sinusiti severe/anno, ≥2 mesi antibiotici poco efficaci, ≥2 polmoniti/anno, failure to thrive, ascessi profondi ricorrenti, mughetto persistente, necessità antibiotici ev per infezioni semplici, ≥2 infezioni profonde (osteomielite, meningite, sepsi), familiarità. SCREENING NEONATALE: TREC (T-cell receptor excision circles) — quantifica produzione T cellule recente nel sangue secco filter neonatale, screening universale per SCID introdotto in molti paesi (USA, alcuni stati italiani in espansione — diagnosi precoce permette trapianto entro 3-4 mesi con sopravvivenza >90% vs <50% se diagnosi tardiva post-infezione). Workup: 1) EMOCROMO con conta linfociti totali — LINFOPENIA <2500/μL nel lattante = ALLARME (norma 4000-7000 nei primi mesi) → SCID o altre PID severe; 2) SOTTOPOPULAZIONI LINFOCITARIE (citometria flusso) — CD3 (T totali), CD4/CD8, CD19/20 (B), CD56 (NK); pattern in SCID — varia per genotipo; 3) IMMUNOGLOBULINE sieriche (IgG, IgA, IgM, IgE) — ridotte/assenti in SCID; 4) Funzione T cell — risposta proliferativa a mitogeni (PHA, ConA, anti-CD3) e antigeni (candidina, tetano post-vaccinazione); 5) Risposta vaccinale (titolo anticorpi); 6) ESCLUDERE HIV (test sempre); 7) Genetica — pannelli NGS PID, mutazioni causali; 8) TC torace (timo assente/piccolo in SCID — ddx con normale lobulato bilobato), ascessi/polmoniti/Pneumocystis pattern. Differenziale tabuld: HIV congenito (test obbligatorio), malnutrizione severa (Kwashiorkor — secondaria immunodeficienza), TBC, citopenia inerziali, leucemie, sindrome di DiGeorge (aplasia/ipoplasia timo + ipocalcemia + cardiopatie congenite tronco arterioso), Wiskott-Aldrich (eczema + piastrinopenia + immunodeficienza X-linked), atassia-telangectasia (atassia + immunodeficienza + tumori + radiosensibilità), CGD (chronic granulomatous disease — infezioni catalasi+ funghi-batteri, NBT/DHR test), Hyper-IgM, CVID (common variable immunodeficiency). Gestione PID/SCID: 1) RICOVERO ISOLATO (camera sterile, evitare contagio); 2) PROFILASSI INFETTIVA — co-trimoxazolo per PCP, antifungini, eventualmente antivirali; 3) SOSTITUTIVA Ig — IVIG mensile o sottocutanea; 4) Evitare VACCINI VIVI ATTENUATI (BCG — rischio BCGitis disseminata fatale, MPR, varicella, rotavirus orale, polio orale Sabin); vaccinazioni passive con Ig in esposizione; 5) NO TRASFUSIONI con prodotti non-irradiati (rischio TA-GvHD — graft-versus-host da linfociti del donatore se non irradiati); 6) NUTRIZIONE adeguata; 7) TRAPIANTO CELLULE STAMINALI EMATOPOIETICHE (HSCT) — definitivo per SCID, sopravvivenza >90% se entro 3-4 mesi vita (Pai 2014 — Primary Immune Deficiency Treatment Consortium); donatore preferito HLA-matched familiare, alternativa cord blood o aploidentico; 8) GENE THERAPY — promettente per ADA-SCID (Strimvelis approvato EMA), X-SCID (gene therapy lentivirale); 9) ENZYME REPLACEMENT (PEG-ADA per ADA-SCID come bridge a trapianto/gene therapy). Counselling genetico in famiglia per future gravidanze, screening prenatale o pre-impiantatorio possibile.

Reference: ESID 2024 + IUIS Classification 2022