Occlusione Arteria Centrale Retina — Concorso SSM MCQ

Correct answer: B — Occlusione arteria centrale retina (CRAO) — emergenza oftalmologica equivalente a ictus retinico: massaggio oculare per dislocare embolo, riduzione pressione intraoculare (acetazolamide ev, paracentesi camera anteriore), trombolisi sistemica entro 4,5h se confermata <4,5h dall'esordio (controverso, off-label, non standard); workup CV per fonte emboli (Doppler carotideo, ECG, eco cardiaco, ricerca FA, antifosfolipidi se giovane), prevenzione secondaria

Occlusione arteria centrale retina (CRAO): emergenza oftalmologica con perdita visiva acuta INDOLORE, severa (1/10 o peggio), entro pochi minuti. Patogenesi: tipicamente embolica (placca aterosclerotica carotidea — Hollenhorst plaque colesterolo, calcio) o trombotica; equivalente di ICTUS RETINICO. Fattori di rischio: aterosclerosi (ipertensione, dislipidemia, fumo, diabete), FA, valvulopatia, endocardite, GCA (giant cell arteritis) in anziani — sempre escludere, antifosfolipidi in giovani, dissecazione carotidea. Quadro: 1) Perdita visus monoculare improvvisa indolore; 2) RAPD (Marcus-Gunn) — riflesso pupillare afferente compromesso, midriasi o reazione ridotta nell'occhio affetto a fronte di luce diretta, costrizione preserva alla luce dell'occhio sano riflesso consensuale; 3) FONDO: arteriole retiniche PALLIDE/sottili, talora EMBOLO visibile (Hollenhorst — bianco-giallastro nelle biforcazioni), retina ischemica EDEMATOSA-PALLIDA diffusa, MACCHIA ROSSO-CILIEGIA maculare PATOGNOMONICA (la macula appare rossa per il riflesso della coroide attraverso l'epitelio pigmentato, in contrasto con la retina circostante pallida ischemica); 4) Eventuale 'cattle-trucking' fenomeno di stasi vascolare; 5) Visus tipicamente <1/10. WORKUP urgente: 1) Visita oftalmologica completa + OCT (edema strati interni, riduzione spessore con tempo); 2) Fluorangiografia (ritardo riempimento arterioso); 3) ESCLUDERE GCA in anziani >50 anni — sintomi (cefalea, claudicatio mandibolare, sintomi sistemici), VES e PCR urgenti, biopsia arteria temporale + corticosteroidi alta dose immediati se sospetto (1g methylpred ev × 3 gg); 4) Workup CV/embolico: Doppler ARTERIE CAROTIDI (stenosi >50% omolaterale = causa probabile, indicazione a CEA precoce <14 gg); ECG (FA); ECO CARDIACO transtoracico/transesofageo (trombi VS, vegetazione, PFO con shunt — più frequente in giovani <55 con CRAO criptogenetico); 5) In giovani: anticoagulanti, antifosfolipidi, vasculiti, trombofilia genetica (fattore V Leiden, antitrombina, proteine C/S), screening sostanze (cocaina, amfetamine), dissecazione carotidea (TC angio); 6) Risonanza encefalo + DWI — escludere ictus cerebrale concomitante (CRAO è 'ictus retinico' — fino al 25% pazienti hanno ictus subclinico DWI+ — anche se sintomatologicamente isolato CRAO; sempre considerare TIA workup completo). TRATTAMENTO acuto (efficacia limitata, finestra terapeutica stretta — danno ischemia retinica entro 90-240 min): 1) MASSAGGIO OCULARE — pressione digitale dell'occhio per 15 sec, rilascio per 15 sec, ripetuto, può dislocare embolo prossimalmente; 2) RIDUZIONE PRESSIONE INTRAOCULARE — acetazolamide 500 mg ev/orale (riduce IOP, può aumentare flusso retinale); paracentesi camera anteriore (15 mm di acqueous tap — produce riduzione IOP transitoria); 3) RESPIRAZIONE in carbogeno (95% O2 + 5% CO2) — discusso, induce vasodilatazione retinica e cerebrale; 4) NITRATI sublinguali — vasodilatatori; 5) TROMBOLISI SISTEMICA con ALTEPLASE 0,9 mg/kg ev — analogo a stroke, finestra <4,5h dall'esordio, off-label per CRAO, evidenza limitata — alcuni centri (USA) lo praticano con consenso informato in pazienti selezionati senza controindicazioni; CRAO = 'ictus retinico' tutto sommato; 6) Trombolisi locale intra-arteriosa (catetere da artery oftalmica) in centri molto specializzati — efficacia da chiarire. PROGNOSI: visivo recupero scarso nella maggior parte (90% non recupera oltre conta dita), entro 24-48h se non trattato si stabilizza; circolazione cilio-retinica residua (presente in 25%) può salvare visus centrale se preserva la macula. PREVENZIONE SECONDARIA (essenziale come stroke): aspirina/clopidogrel + statina alta intensità + controllo PA <130/80 + cessazione fumo + endoarterectomia carotidea (CEA) entro 14 gg se stenosi sintomatica >50% (riduce ictus completi e CRAO controlaterali); anticoagulazione se FA. Rivolgere a STROKE CLINIC per workup multidisciplinare.

Reference: AAO 2024 + AHA/ASA Stroke Guidelines