Shock Settico Refrattario — Concorso SSM MCQ

Correct answer: C — Strategia complessa: aggiungere VASOPRESSINA 0,03 UI/min (effetto risparmio noradrenalina, target MAP più rapido); valutare RIPRESA INOTROPICA con dobutamina o milrinone se disfunzione miocardica; IDROCORTISONE 200 mg/die in shock vasopressor-refrattario; rivalutare fluidi (eco bedside — risposta a fluidi); source control

Shock settico refrattario (vasopressor requirements alti nonostante adeguata rianimazione): 30-40% mortalità. Approccio Surviving Sepsis Campaign 2021 + EVIDENCE-BASED 2024: 1) NORADRENALINA prima scelta (target MAP ≥65); 2) VASOPRESSINA 0,03 UI/min (fixed dose, non titolata) — aggiungere dopo noradrenalina 0,25-0,5 μg/kg/min, riduce dose noradrenalina, può ridurre AKI (VANISH trial neutrale ma sicurezza dimostrata); meccanismo V1 vasocostrizione, mantiene perfusione renale; 3) ADRENALINA seconda linea o se concomitante depressione miocardica; 4) DOBUTAMINA o MILRINONE se DISFUNZIONE MIOCARDICA settico-indotta (cardiomiopatia settica — eco bedside con riduzione FE, ipocinesia globale); milrinone (PDE3 inhibitor — inotropo + vasodilatatore polmonare/sistemico) utile se ipertensione polmonare/disfunzione VD ma può peggiorare ipotensione; 5) ANGIOTENSINA II (Giapreza — approvato FDA 2017, non disponibile EU di routine) in shock vasodilatatorio refrattario (ATHOS-3 trial — ridotta dose noradrenalina); 6) IDROCORTISONE 200 mg/die in shock vasopressor-refrattario nonostante volume e vasopressori adeguati (CORTICUS, ADRENAL, APROCCHSS — riduce durata shock, qualche segnale beneficio mortalità in subset); fludrocortisone aggiunto in alcune evidenze (APROCCHSS); 7) RIVALUTAZIONE FLUIDI — over-resuscitazione associata a peggior outcome; eco bedside (vena cava inferiore, VTI aortico, IVC variabilità respiratoria, sollevamento gambe passive — passive leg raising test); evitare bilancio idrico cumulativo eccessivo; deresuscitazione attiva con diuretici/CRRT se sovraccarico; 8) SOURCE CONTROL — verificare ottimizzato (drenaggio, debridement, rimozione cateteri infetti); 9) ANTIBIOTICI — review spettro su colture, eventuale escalation/de-escalation; coperture per MDR (carbapenemi, ceftolozano-tazobactam, ceftazidime-avibactam, cefiderocol — gram-neg MDR), tigeciclina, daptomicina, linezolid (gram+); echinocandine (fungemia se rischio); 10) TRASFUSIONI — restrictive (Hb >7 sufficiente in maggior parte adulti — TRISS, no transfondere a target SvO2 da solo); 11) MONITORAGGIO — lattati seriati, parametri perfusione (capillary refill time — ANDROMEDA-SHOCK trial usato come target alternativo a lattati con outcome simile, possibilmente migliore); 12) SUPPORTI: ventilazione meccanica con strategia protettiva polmonare (Vt 6 mL/kg, PEEP, pressione plateau <30, decubito prono se ARDS); CRRT/dialisi se AKI con indicazioni; nutrizione enterale precoce; profilassi tromboembolica e da stress ulcer; PADIS (pain, agitation, delirium, immobility, sleep) bundle; mobilizzazione precoce. Outcome metrics in evoluzione — Hour-1 bundle (precedente Hour-3), recently moving to ottimizzazione meglio strutturata, evitare 'one-size-fits-all'.

Reference: SSC 2021 + ESICM 2024