Analgesia Post-operatoria Multimodale — Concorso SSM MCQ

Correct answer: E — Approccio MULTIMODALE: paracetamolo regolare + FANS (se non controindicati: IRC, ulcera, anziani fragili) + oppioide (PCA — patient-controlled analgesia con morfina/idromorfone) + ANALGESIA REGIONALE (epidurale toracica continua per addome alto, TAP block, intratecale morfina); coadiuvanti — gabapentin/pregabalin perioperatorio, ketamina basse dosi, lidocaina ev infusione, magnesio; obiettivo riduzione oppioidi (opioid-sparing) e mobilizzazione precoce (ERAS)

Dolore post-operatorio: gestione inadeguata associata a peggior recovery, dolore cronico post-chirurgico (CPSP — incidenza 10-50%), maggiori complicanze (atelettasia, TVP, ileo). Approccio MULTIMODALE — ANALGESIA OPIOID-SPARING: combinare farmaci con meccanismi diversi per ridurre dose oppioide totale (riduce nausea, ileo, sedazione, dipendenza, depressione respiratoria). 1) PARACETAMOLO 1 g × 4/die regolare ev/per os — base; sicuro, riduce 20% oppioide; 2) FANS — KETOROLAC 30 mg ev × 3/die × 48 h o ibuprofene/naprossene; CONTROINDICATI in: IRC, ulcera attiva, anticoagulazione, scompenso, allergia, alcuni interventi (chirurgia bariatrica, anastomosi GI — controverso) — usare con cautela in anziani; 3) OPPIOIDI — solo per dolore moderato-severo non controllato da soli passi 1-2: PCA (Patient-Controlled Analgesia) MORFINA o idromorfone (boli ondemand piccoli con lockout, ± infusione basale in selezionati) — paziente titola alla soglia di tolleranza; NO infusione basale di routine in opioid-naive (sicurezza); fentanyl/sufentanil PCA in selezionati; OXICODONE ad azione lenta dopo PCA per transition; tramadolo opzione per dolore moderato (anche per neuropatico componente per re-uptake serotonina/noradrenalina); EVITARE meperidine (metaboliti tossici); 4) ANALGESIA REGIONALE — gold standard per chirurgia addominale/toracica/ortopedica maggiore: a) EPIDURALE TORACICA continua con anestetico locale (ropivacaina, bupivacaina) ± oppioide (fentanyl, morfina) — per chirurgia addominale alta/toracica, riduce oppioidi 50%, riduce ileo, miglior funzione polmonare; b) BLOCCO PARAVERTEBRALE (toracico per chirurgia mammella, toracica); c) TAP BLOCK (transversus abdominis plane block — per chirurgia addominale infraombelicale; più semplice di epidurale, sicuro in pazienti anticoagulati); d) INTRATECALE MORFINA (singola dose 100-300 μg pre-op — efficace 18-24 h, monitoraggio depressione respiratoria); e) BLOCCHI ARTI per chirurgia ortopedica (femorale, sciatico, brachiale interscalenico/sopraclaveare/ascellare/blocchi periferici eco-guidati); f) INFILTRAZIONE FERITA con anestetico locale prolungato (liposomal bupivacaine — Exparel); 5) COADIUVANTI: GABAPENTIN/PREGABALIN perioperatorio (ridotte dosi recentemente per evidenza di sedazione + minore beneficio rispetto a quanto creduto — ASRA 2023 — uso selettivo); KETAMINA basse dosi infusione (0,1-0,3 mg/kg/h) in dolore severo refrattario, opioid-tolerant; LIDOCAINA EV infusione perioperatoria (1-3 mg/kg/h × 24 h) — anti-infiammatoria, riduce ileo, dolore, oppioidi; MAGNESIO solfato ev; DESAMETASONE (oltre antiemesi, anche analgesico); ALFA-2 AGONISTI (clonidina, dexmedetomidina); 6) ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) PROTOCOLS — bundle perioperatorio multidisciplinare: educazione, no fasting prolungato, carb loading 2 h pre-op, analgesia multimodale, anestesia regionale, no eccesso fluidi, non drenaggi/sondini di routine, mobilizzazione precoce, rialimentazione precoce, profilassi PONV, normotermia, profilassi tromboembolica — RIDUCE complicanze 50%, degenza, costi, dolore, ricoveri.

Reference: ERAS Society 2018 + ASRA 2023