PSA Elevato — Workup — Concorso SSM MCQ

Correct answer: D — Workup: ripetere PSA confermando, considerare PSA velocity, free PSA, PI-RADS RM multiparametrica prostatica, eventuale biopsia prostatica eco-guidata transrettale o transperineale se sospetto cancro alla RM (PI-RADS 3-5)

Workup PSA elevato: PSA non specifico per cancro prostatico — può essere elevato in IPB, prostatite, ritenzione urinaria, traumi, dopo eiaculazione (24-48h), DRE (modesto effetto). Approccio: 1) Anamnesi (LUTS, sintomi infettivi, traumi, attività sessuale recente); 2) Esame con DRE (palpazione: noduli, asimmetria, durezza, riduzione mobilità); 3) Ripetere PSA in 4-6 settimane (escludere infiammazione, magari trial antibiotici se prostatite sospetta); 4) Esami aggiuntivi: PSA libero (free/totale <15-20% sospetto ca, >25% suggerisce IPB), PSA velocity (>0,75 ng/mL/anno sospetto), PSA density (PSA/volume >0,15), PHI (Prostate Health Index — combinazione PSA totale, libero, [-2]proPSA — riduce biopsie non necessarie), 4Kscore, Stockholm-3, MyProstateScore (genomico urinario); 5) RM MULTIPARAMETRICA PROSTATICA (mp-MRI) prima della biopsia — strategy moderna (PRECISION trial, PROMIS): valuta PI-RADS 1-5 (5 più sospetto); biopsia mirata se PI-RADS 3-5 (PI-RADS 1-2 può evitare biopsia); 6) BIOPSIA PROSTATICA: TRANSPERINEALE (preferita ora — minore rischio sepsi rispetto a transrettale; PRO-CTRO, MULPRA; possibile in office con anestesia locale o in sala con anestesia); transrettale tradizionale (con profilassi antibiotica fluorochinolonica — resistenze in aumento); biopsia mirata + sistematica (10-12 carote standard); 12 carote bilaterali da apex/base/zona transizionale + sospette; complicanze (sanguinamento, infezione, retenzione, dolore). Stadiazione: TC torace-addome se PSA alto/Gleason ≥8/T avanzato; PET-PSMA (gallium-68/F-18) — molto sensibile per recidiva e linfonodi (sostituisce scintigrafia ossea + TC in molte indicazioni). Treatment paths basati su risk stratification (D'Amico, NCCN): 1) MOLTO BASSO/BASSO RISCHIO (T1c-T2a, Gleason ≤6/ISUP 1, PSA <10) — ACTIVE SURVEILLANCE PREFERITA (eviti overtreatment in low-risk indolent ca; PSA Q3-6 mesi, RM Q1-3 anni, biopsia ripetuta a 1 anno e poi periodica); progressione → trattamento definitivo; 2) RISCHIO INTERMEDIO favorevole — radical prostatectomy (chirurgia robotica preferita) o radioterapia (esterna — IMRT o brachiterapia); 3) INTERMEDIO sfavorevole/ALTO RISCHIO — RT + ADT (deprivazione androgenica con LHRH agonisti — leuprolide; antagonisti — degarelix, relugolix oral; abiraterone o enzalutamide aggiunti in localizzato alto rischio — STAMPEDE, PEACE-1) o radical prostatectomy + linfoadenectomia estesa; 4) METASTATICO ORMONO-SENSIBILE (mHSPC) — ADT + DOCETAXEL o + ABIRATERONE o + ENZALUTAMIDE (ARASENS — combinazione tripla ADT+darolutamide+docetaxel migliore in mHSPC volume alto); 5) CASTRAZIONE-RESISTENT (mCRPC) — abiraterone, enzalutamide, docetaxel/cabazitaxel, lutezium-PSMA radioligand therapy (177Lu-PSMA-617, VISION trial — significativa OS), olaparib/talazoparib (PARP-i in BRCA/HRR mutations), sipuleucel-T (immunotherapy). SCREENING: dibattuto. ERSPC trial — riduzione mortalità ma over-diagnosis/over-treatment significativi; PLCO neutral. Raccomandazioni: discussione informata con uomini 50-70 anni (45 in afroamericani/familiarità); USPSTF grade C 55-69 (decisione individuale).

Reference: EAU 2024