SIADH e Iponatriemia — Concorso SSM MCQ

Correct answer: E — SIADH (sindrome inappropriata secrezione ADH): ipertonica salina 3% (100-150 mL bolo, ripetibile fino a 3) per iponatriemia sintomatica/severa, target di rialzo Na 4-6 mEq in 24h (NO >8 per evitare mielinolisi pontina), restrizione idrica, tolvaptan/conivaptan se cronico/refrattario; trattare causa (polmonite — antibiotici)

Iponatriemia (Na <135 mEq/L): disordine elettrolitico più comune in ospedale. Classificazione: 1) Per gravità — lieve 130-134, moderata 125-129, severa <125; 2) Per tempi — acuta <48h vs cronica ≥48h; 3) Per VOLEMIA — ipovolemica (perdite GI, renali, cutanee, terzo spazio; Na urinario <20 se extrarenali, >20 se renali — diuretici, addisoniana, salt-wasting), euvolemica (SIADH, ipotiroidismo, glucocorticoidi deficit, tea & toast diet), ipervolemica (scompenso, cirrosi, sindrome nefrosica, IRC). 4) Per tonicità — ipotonica (vera iponatriemia — Posm <275); isotonica (pseudo — iperlipidemia, iperproteinemia, infusione mannitolo/glicina); ipertonica (iperglicemia severa, contrast, mannitolo — H2O esce dalle cellule). SIADH: secrezione inappropriata di ADH → ritenzione idrica → diluizione Na. Criteri (Schwartz-Bartter): 1) Iponatriemia ipotonica (Posm <275); 2) UOSM >100 (inappropriatamente concentrata); 3) Na urinario >20-30 (no avidità sodio); 4) Euvolemia clinica (no edemi, no disidratazione); 5) Funzione renale, surrenalica, tiroidea normali; 6) No diuretici recenti. Cause SIADH: 1) NEOPLASIE (small cell lung cancer 60-70% ectopico, mesotelioma, ca testa-collo, GI, GU); 2) MALATTIE POLMONARI (polmonite, ascesso, TBC, asma severo, ventilazione meccanica con PEEP); 3) MALATTIE SNC (ictus, emorragia subaracnoidea, meningite, encefalite, trauma, tumori, idrocefalo); 4) FARMACI (SSRI, SNRI, triciclici, carbamazepina, oxcarbazepina, clorpropamide, vincristina, ciclofosfamide, oppioidi, ecstasy/MDMA — emergenza in giovani in rave parties, IPP); 5) Chirurgia maggiore (post-op fluido); 6) Idiopatico (anziani — soglia osmotica resettata bassa). Quadro IPONATRIEMIA: dipende da gravità e velocità — lieve (130-134) spesso asintomatica; moderata (125-129) nausea, cefalea, debolezza, alterazioni cognitive; severa (<125) o acuta — convulsioni, edema cerebrale, coma, erniazione; cronica adattamento cerebrale, sintomi più sfumati (cadute, fratture, deficit cognitivi, atassia, osteoporosi, decremento qualità vita anche con Na 130-134). Workup: storia (farmaci! diuretici!), volemia clinica, Na urinario, osmolalità urinaria, osmolalità plasmatica, glicemia, TSH, cortisolo (escludere ipotiroidismo, insufficienza surrenalica), funzione renale; in dubbio diagnostico: prova di carico salino con 0,9% (se aumenta Na suggerisce ipovolemica, se non aumenta o peggiora suggerisce SIADH). TRATTAMENTO: 1) IPONATRIEMIA SEVERA SINTOMATICA (convulsioni, coma) o ACUTA (<48h, tutte): IPERTONICA SALINA 3% (513 mEq/L) — bolo di 100-150 mL ev in 10-20 min, ripetibile fino a 2-3 volte fino a miglioramento sintomi/Na ≥125 (target di RIALZO 4-6 mEq nelle prime 4-6 ore); SUCCESSIVAMENTE limitare incremento Na a NON PIÙ DI 8-10 mEq nelle 24 h e 18 mEq nelle 48 h per evitare SINDROME DEMIELINIZZANTE OSMOTICA (pontina/extrapontina — paralisi pseudobulbare, dysartria, paraparesi spastica, tetraplegia, alterazione coscienza, stato 'locked-in'; rischio aumentato in iponatriemia cronica + ipopotassiemia + alcolismo + malnutrizione + cirrosi); MONITORAGGIO Na ogni 2-4 h durante correzione attiva; se overcorrection: D5W ev/desmopressina ev per ri-abbassare; 2) IPONATRIEMIA CRONICA non grave: TRATTARE LA CAUSA (sospendere farmaco offending, trattare ipotiroidismo/Addison, antibiotici per polmonite); RESTRIZIONE IDRICA <800-1000 mL/die (cardine SIADH cronico — controllare aderenza); SALE PER OS (slow Na, NaCl tablets); UREA orale (15-30 g/die — efficace, scarsamente palatabile); VAPTANI (antagonisti recettore V2 ADH) — TOLVAPTAN orale, CONIVAPTAN ev (acuto, attenzione iperreabsorbimento se overcorrection); ATTENZIONE epatotossicità tolvaptan, controindicato in scompenso cardiaco se aumento mortalità (EVEREST), max 30 gg in cirrosi; 3) IPONATRIEMIA IPOVOLEMICA: NaCl 0,9% per espandere volume (+ ricerca causa); 4) IPERVOLEMICA (scompenso/cirrosi): restrizione idrica + diuretici dell'ansa; 5) Ipotiroidismo/insufficienza surrenalica: levotiroxina/idrocortisone correggono iponatriemia.

Reference: ESE 2014 + AHA/JAMA 2023