Diabete Insipido — Concorso SSM MCQ

Correct answer: B — Diabete insipido centrale (deficit ADH/AVP) — desmopressina (DDAVP) intranasale o orale; cercare causa (RMN ipofisi-ipotalamo: tumori — craniofaringioma, germinoma; trauma; chirurgia; istiocitosi; sarcoidosi; metastasi)

Diabete insipido (DI): malattia da inadeguata risposta renale ad ADH/AVP (vasopressina) → poliuria diluita (>3 L/die) + polidipsia compensatoria. Tipi: 1) DI CENTRALE (ipotalamico-ipofisario) — deficit di SECREZIONE di ADH; cause: tumori (craniofaringioma, germinoma, metastasi, macroadenomi compressivi), trauma cranico, chirurgia ipofisaria, istiocitosi a cellule di Langerhans, sarcoidosi neurologica, ipofisite linfocitica, autoimmune, ictus, encefalite, idiopatico (autoimmune ad anti-AVP — vasopressin neurons), genetico autosomico dominante (AVP gene); 2) DI NEFROGENICO (renale) — RESISTENZA renale ad ADH; cause: ereditario X-linked (AVPR2 mutazioni — bambini maschi; raro autosomico recessivo AQP2), acquisito (LITIO — più comune, fino al 30% pazienti in litio cronico — può essere irreversibile; ipercalcemia, ipokaliemia severa, ostruzione vie urinarie, malattie renali tubulointerstiziali, anemia falciforme, gravidanza con vasopressinasi placentare — DI gestazionale); 3) POLIDIPSIA PRIMARIA (psicogena o dipsogenica per stimolo della sete inappropriato) — eccesso di ASSUNZIONE liquidi → poliuria secondaria, ADH soppressa appropriatamente. Quadro: poliuria persistente (>3-4 L/die fino 15-20 L/die), POLIDIPSIA preferenza acqua FREDDA, NICTURIA prominente; in DI centrale spesso esordio brusco e ben datato dal paziente (a differenza di T2DM). Se accesso a acqua è impedito: ipernatriemia con disidratazione, alterazione cognitiva, convulsioni, morte. WORKUP: 1) Confermare poliuria (raccolta 24h >50 mL/kg, almeno >3 L); 2) Escludere diabete mellito (glicemia, HbA1c), ipercalcemia, ipokaliemia, IRC; 3) Plasma osmolality, sodio, urine osmolality (UOsm) e specific gravity contemporanei; baseline UOsm <300 mOsm/kg in DI; 4) TEST DELLA SETE (water deprivation test — gold storico) — paziente privato di liquidi (con monitoraggio peso, PA, sodio, osmolalità ogni h), continuare fino a raggiungere plateau UOsm o calo peso 3% o sodio >150 — se UOsm <600 = DI; poi DESMOPRESSINA (DDAVP — analogo ADH selettivo V2) 2 μg im/sc o 4 μg ev: UOsm aumenta >50% = DI CENTRALE; aumenta <10% = NEFROGENICO; intermedio = parziale o polidipsia primaria; 5) COPEPTINA — peptide co-secreto con ADH dalla preprovasopressina, surrogato di ADH, più stabile; copeptina basale >21,4 pmol/L diagnostica DI nefrogenico (no DI centrale); arginine-stimulated copeptin test ora preferito al water deprivation test (MIPS — Fenske 2018 NEJM): infusione arginina → stimola copeptina; risposta <3,8 pmol/L = DI centrale, ≥3,8 = primary polidipsia (più semplice, sicuro, accurato del water deprivation). 6) RM IPOFISI-IPOTALAMO con gadolinio — bright spot fisiologico della neuroipofisi assente in DI centrale (segnale T1 alto normalmente per granuli ADH); cercare lesioni; 7) Litio livello, calcio, K se sospetto nefrogenico acquisito. TRATTAMENTO: 1) DI CENTRALE — DESMOPRESSINA (DDAVP, analogo selettivo V2 — antidiuretico senza effetto pressorio): sublinguale (lyo melt 60-240 μg × 2-3/die), spray nasale (10-20 μg × 2/die), orale (100-400 μg × 2-3/die), sc/im in acuto; titolazione individualizzata; ATTENZIONE a IPONATRIEMIA da overdose/eccesso assunzione liquidi (educazione paziente: bere per sete, non più; periodicamente lasciare 'wash-out' prima dose per consentire diuresi e riequilibrio Na); 2) DI NEFROGENICO — gestione causa scatenante (sospensione litio se possibile + amiloride per attenuare effetto); idratazione adeguata; dieta povera di sodio/proteine; TIAZIDICI paradossalmente riducono poliuria (idroclorotiazide 25-50 mg) — meccanismo: ipovolemia mild → ↑ riassorbimento prossimale; AMILORIDE in DI nefrogenico da litio (riduce ingresso litio nelle cellule principali tubulari); FANS (indometacina) come aggiunta (riduce GFR, riduce diuresi); 3) POLIDIPSIA PRIMARIA — ridurre assunzione liquidi, gestione psichiatrica se psicogena. Adipsia/hypodipsia post-chirurgica: complicazione molto pericolosa (DI con perdita sete) — schedule fluidi rigorosi.

Reference: Endocrine Society 2024