Pancreatite Cronica — Concorso SSM MCQ

Correct answer: E — Pancreatite cronica: astinenza alcolica + cessazione fumo (singolo intervento più efficace per rallentare progressione); enzimi pancreatici (pancrelipasi 25-50.000 UI lipasi per pasto + 10-25.000 spuntini) per insufficienza esocrina; insulina per diabete tipo 3c; analgesia (FANS, gabapentin, tramadolo, oppioidi se necessario); ERCP/chirurgia per dotti dilatati (Frey, Beger, Whipple, Puestow)

Pancreatite cronica (PC): malattia infiammatoria progressiva con distruzione fibrotica del parenchima pancreatico esocrino ed endocrino. Eziologia (TIGAR-O classification): TOSSICO-METABOLICA (alcol 60-70%, fumo — singolo fattore di rischio modificabile più importante e indipendente dall'alcol, ipercalcemia, ipertrigliceridemia, farmaci, CKD); IDIOPATICA (10-30%); GENETICA (PRSS1 — pancreatite ereditaria autosomica dominante 80% penetranza, esordio infanzia/adolescenza, alto rischio cancro 40% a 70 anni; SPINK1, CFTR — fibrosi cistica, CTRC, CASR); AUTOIMMUNE (tipo 1 — IgG4-related, parte sindrome IgG4 — risposta a corticosteroidi; tipo 2 — granulocytic ductal lesion, associata a IBD); RICORRENTE-SEVERA (post-pancreatite acuta severa); OSTRUTTIVA (calcoli, tumori, stenosi, pancreas divisum). Quadro clinico: 1) DOLORE ADDOMINALE epigastrico cronico ricorrente (a barra al dorso, peggiora dopo pasti — può migliorare paradossalmente nelle fasi avanzate per 'burnout' parenchimale — ma non sempre); 2) INSUFFICIENZA ESOCRINA (tardiva, dopo perdita >90% parenchima): STEATORREA (feci voluminose, oleose, maleodoranti — perdita lipasi), perdita ponderale, malassorbimento di vit liposolubili (ADEK), B12, malnutrizione proteica; 3) INSUFFICIENZA ENDOCRINA: DIABETE TIPO 3c (pancreatogenico — distinto da T1/T2 per perdita simultanea di insulina E glucagone — instabilità glicemica, ipoglicemie frequenti, fragile diabetes; richiede insulina spesso); 4) Complicanze: pseudocisti, pancreatic ductal stones, ascite/effusione pleurica pancreatica (fistola), trombosi vena splenica con varici gastriche isolate, ittero (stenosi VBP intrapancreatica), CANCRO PANCREAS (rischio 4-5% a 20 anni, 40% in PRSS1). Diagnosi: 1) IMAGING — TC addome con contrasto: calcificazioni pancreatiche (segno cardine, presenti in 30-70%), atrofia ghiandola, dilatazione ed irregolarità Wirsung ('chain of lakes'), pseudocisti; RM/MRCP più sensibile per dotto e parenchima precoce; ecoendoscopia (EUS) gold standard per malattia precoce (criteri di Rosemont — iperecogenicità, calcificazioni, dotti irregolari, lobularità); 2) FUNZIONE: ELASTASI FECALE-1 — primo test per insufficienza esocrina (<200 μg/g insufficienza, <100 grave); altri (test secretina-CCK con tubo duodenale obsoleto); HbA1c, glicemia per diabete; 3) Marcatori autoimmune (IgG4 sierica), genetica (PRSS1, SPINK1, CFTR) in casi selezionati. TRATTAMENTO: 1) MISURE GENERALI — ASTINENZA ALCOL (riduce dolore, insufficienza, mortalità), CESSAZIONE FUMO (singola misura più efficace per rallentare progressione e ridurre rischio cancro), pasti piccoli/frequenti, dieta normocalorica con grassi (NON ridurre eccessivamente — peggiora denutrizione; assumere con enzimi); 2) ENZIMI PANCREATICI (PERT — Pancreatic Enzyme Replacement Therapy): PANCRELIPASI/CREON con rivestimento gastroresistente — 25.000-50.000 UI lipasi per pasto principale + 10-25.000 per spuntini, titolare a controllo steatorrea; assumere con pasti, possibilmente frazionato (inizio + metà pasto); supplementazione vitamine ADEK; PPI possono migliorare efficacia (riducono inattivazione enzimi a pH gastrico acido); 3) ANALGESIA — sequenza scala OMS: paracetamolo, FANS, gabapentin/pregabalin (effetto neuropatico — Olesen 2011 efficace dolore PC), tramadolo, oppioidi (rischio dipendenza in PC alcolica — usare con cautela); antidepressivi triciclici/duloxetina; blocco celiaco (EUS-guidato — efficacia transitoria); 4) DIABETE — insulina spesso necessaria (T3c instabile); metformina può ridurre rischio cancro pancreas; 5) ENDOSCOPIA: ERCP con sfinterotomia, estrazione calcoli, dilatazione stenosi, stent del Wirsung — efficace in dotti dilatati e calcoli (ESWL — litotrissia extracorporea per calcoli grandi); 6) CHIRURGIA in dolore intrattabile: a) DOTTO DILATATO (>7 mm) — drenaggio dotto: PUESTOW (Partington-Rochelle, anastomosi laterale Wirsung-digiuno); b) Massa cefalica + dolore — FREY (resezione locale testa + drenaggio Wirsung, preserva duodeno) o BEGER (duodenum-preserving pancreatic head resection) o WHIPPLE classico (duodenocefalopancreasectomia); c) Pancreatectomia totale + autotrapianto isole (TPIAT) in PRSS1 o casi selezionati intrattabili; 7) Sorveglianza per cancro pancreas in alto rischio (PRSS1, fumatori PC) — RM/EUS annuali in alcuni centri.

Reference: ACG 2020 + UEG 2017