Cancro Gastrico — Concorso SSM MCQ

Correct answer: C — Chemioterapia perioperatoria FLOT (fluorouracile-leucovorin-oxaliplatino-docetaxel × 4 cicli pre + 4 post) + gastrectomia totale + linfoadenectomia D2; counselling genetico per familiari (CDH1 — sindrome HDGC con rischio gastrectomia profilattica e ca lobulare mammella in donne)

Adenocarcinoma gastrico: 5° cancro più frequente al mondo, alta incidenza Asia orientale (Giappone, Corea), Europa orientale, Sud America. Italia incidenza media (declinante grazie a riduzione H. pylori). Sottotipi (Lauren): INTESTINALE (well-differentiated, ghiandolare, in mucosa atrofica, H. pylori-correlato, distale, anziani — esempio classico) vs DIFFUSO (signet-ring cell, infiltrativo, peggiore prognosi, giovani, familiare ereditario CDH1 — HDGC). Tipo intestinale segue cascata di Correa: gastrite cronica H. pylori → atrofia → metaplasia intestinale → displasia → cancro (decadi). Fattori di rischio: H. pylori (×6, EBV co-infezione), ATROFIA gastrica/anemia perniciosa, dieta (sale, affumicati, salati, nitrati, povera vit C/frutta-verdura), fumo, alcol, obesità, familiarità, sindromi ereditarie (HDGC — CDH1 mutazione, Lynch — MMR mutations, FAP, Peutz-Jeghers, Li-Fraumeni). Sintomi tardivi (precoce spesso silente): dispepsia, sazietà precoce, calo peso, anemia, melena, dolore, massa, segni di malattia avanzata (segno di Virchow — linfonodo sopraclaveare sx, segno di Sister Mary Joseph — nodulo ombelicale, ascite di Krukenberg — metastasi ovariche, segno di Blumer — massa rettovescicale al DRE). Workup: EGDS+biopsie, TC torace-addome-pelvi, EUS per T staging, PET-TC; laparoscopia diagnostica se T3+/N+ per escludere carcinosi peritoneale; HER2 testing (15-20% positivi — implicazioni terapeutiche); MSI testing; PD-L1 CPS. Stadiazione TNM 8a ed. Trattamento: 1) STADIO I: gastrectomia (subtotale distale o totale a seconda della sede) + linfoadenectomia D2 (D1 se T1 superficiale, gold standard japonese, ora ampiamente adottato in Europa); 2) STADIO LOCALMENTE AVANZATO (≥T2 o N+, M0): CHEMIOTERAPIA PERIOPERATORIA con regime FLOT (docetaxel + oxaliplatino + 5-FU/leucovorin × 4 cicli pre-op + 4 post-op) — FLOT4 trial NEJM 2019, OS migliore di ECF/ECX; alternative MAGIC (ECF), CROSS-like se giunzione gastroesofagea; 3) STADIO IV: chemioterapia palliativa di prima linea — FOLFOX/FOLFIRI/XELOX ± trastuzumab se HER2+ (ToGA); + nivolumab se PD-L1 CPS ≥5 (CheckMate-649) o pembrolizumab se MSI-H/dMMR; HER2-LOW emergono ADC (T-DXd — DESTINY-Gastric); 4) Resezione endoscopica (ESD) per cancro precoce limitato a mucosa (T1a) <2 cm differenziato senza ulcerazione (criteri estesi giapponesi). HDGC (Hereditary Diffuse Gastric Cancer) — mutazione CDH1 (E-caderina): rischio cumulativo 70% a 80 anni, ca lobulare mammella nelle donne 40-55%; raccomandata GASTRECTOMIA TOTALE PROFILATTICA tra 20-30 anni (dopo counselling esteso) — alternativa endoscopia annuale (sensibilità limitata per piccoli foci infiltranti); mastectomia preventiva considerata o sorveglianza intensiva nelle donne. Counselling genetico per famiglia. Screening generale: programmi di massa solo in paesi ad altissima incidenza (Giappone — endoscopia ≥40 anni). In Italia: no screening, ma sorveglianza in alto rischio (atrofia gastrica estesa, metaplasia intestinale OLGA III-IV, CDH1, Lynch, anemia perniciosa).

Reference: ESMO 2022 + JGCA 2021