Sanguinamento Varicoso — Concorso SSM MCQ

Correct answer: D — Legatura elastica endoscopica (banding) o sclerotizzazione + terlipressina/octreotide ev × 3-5 gg + antibiotico profilattico (ceftriaxone 1 g/die × 7 gg); TIPS in fallimento o varici gastriche

Sanguinamento varicoso: complicanza maggiore di cirrosi, mortalità 15-20% per episodio. Patogenesi: ipertensione portale (HVPG ≥10 mmHg formazione varici, ≥12 mmHg rischio sanguinamento). Profilassi PRIMARIA in varici grandi/medie (F2-F3) o piccole con red marks/Child C: BETA-BLOCCANTI NON SELETTIVI (propranololo 20-40 mg × 2 titolato a FC riduzione 25% o 55-60 bpm; CARVEDILOLO 6,25-12,5 mg/die preferito ora — riduzione HVPG superiore) o LEGATURA ELASTICA endoscopica (in chi non tollera BB o non risponde HVPG). Sanguinamento ATTIVO: 1) Rianimazione — accessi venosi, fluidi cristalloidi, RESTRICTIVE TRANSFUSION strategy (target Hb 7-8 g/dL — Villanueva 2013 NEJM trasfusione liberale peggiore in cirrosi, aumenta pressione portale e risanguinamento), correzione coagulopatia (vit K, plasma se necessario; piastrine se <50.000); 2) FARMACI VASOATTIVI inizio precoce (anche prima di endoscopia): TERLIPRESSINA 2 mg ev × 4-6/die o OCTREOTIDE 50 μg bolo + 50 μg/h infusione × 3-5 gg — riducono pressione portale; 3) ANTIBIOTICO PROFILATTICO ev × 7 gg (CEFTRIAXONE 1 g/die preferito; norfloxacina alternativa) — RIDUCE infezioni, risanguinamento e MORTALITÀ (Bernard 2002); 4) EGDS entro 12 h dall'esordio: LEGATURA ELASTICA (banding) prima scelta per varici esofagee — superiore a sclerotizzazione (meno complicanze); CIANOACRILATO (colla) per varici GASTRICHE (fundiche tipo IGV1/GOV2); 5) SE FALLIMENTO endoscopico/sanguinamento incontrollabile: PRE-EMPTIVE TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) entro 72 h in alto rischio (Child B con sanguinamento attivo all'EGDS, Child C 10-13) — Garcia-Pagan 2010 NEJM, riduce mortalità; sonda di Blakemore-Sengstaken o Linton come bridge a TIPS (max 24 h, rischio necrosi); 6) Profilassi SECONDARIA: BETA-BLOCCANTE + LEGATURA elastica seriale fino a eradicazione varici (sessioni ogni 2-4 settimane); TIPS se BB+legatura falliscono o varici fundiche; trapianto epatico in candidati. ENCEFALOPATIA EPATICA prevenzione/trattamento: lattulosio 30-45 mL × 3-4/die (target 2-3 evacuazioni/die feci morbide), rifaximina 550 mg × 2/die per recidive. Ascite refrattaria: paracentesi seriale + albumina 8 g per litro rimosso (>5 L), TIPS, trapianto. SBP profilassi norfloxacina dopo episodio.

Reference: Baveno VII 2022