Adenocarcinoma del Pancreas — Concorso SSM MCQ

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ModerateChirurgia GeneraleAdenocarcinoma del PancreasConcorso SSM

Un uomo di 58 anni presenta ittero indolore, calo ponderale 8 kg in 2 mesi, prurito, urine ipercromiche, feci ipocoliche. Bilirubina totale 12 mg/dL (diretta 10), GGT 800, ALP 600, ALT 80. TC addome con contrasto: dilatazione delle vie biliari intra ed extraepatiche, lesione ipoattenuante 3 cm a livello della testa del pancreas con dilatazione del Wirsung ('double duct sign'). Quale è la diagnosi più probabile?

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Correct answer: B — Adenocarcinoma duttale del pancreas (testa) — il 'double duct sign' è altamente suggestivo; valutazione resectabilità con TC pancreas-protocol e EUS con FNA, CA 19-9, eventuale stent biliare prima della chirurgia/chemio

Adenocarcinoma duttale del pancreas: 4a causa di morte oncologica, pessima prognosi (sopravvivenza 5 anni 11% complessiva, 44% se localizzato, 3% se metastatico). Localizzazione: 60-70% testa (sintomi più precoci da ostruzione biliare/duodenale → diagnosi 'più precoce'), 20-25% corpo, 10-15% coda. Quadro: ITTERO INDOLORE PROGRESSIVO (testa pancreas — sospetto cancro fino a prova contraria; differenza con calcolosi VBP che è dolorosa intermittente con febbre/Charcot), calo ponderale, dolore addominale/dorsale (corpo/coda — invasione plesso celiaco), DM nuova insorgenza (specie >50 anni), tromboflebite migrante (segno di Trousseau), dispepsia, anoressia. Esami: bilirubina diretta elevata, GGT/ALP molto elevate (colestasi), ALT/AST modicamente elevate, CA 19-9 elevato (>37 — sensibile ma non specifico, può essere falsamente normale in soggetti Lewis-negativi 5-10%; falso positivo in colangite/pancreatite). Imaging: TC pancreas-protocol con contrasto (multifasica arteriosa-venosa portale-tardiva, slices sottili) — gold standard per stadiazione e valutazione resecabilità, mostra 'double duct sign' (dilatazione concomitante coledoco + Wirsung), invasione vascolare (arteria mesenterica superiore, tripode celiaco, vena porta-mesenterica superiore). EUS con FNA: tipizzazione istologica, lesioni piccole non viste alla TC. Stadiazione/resecabilità (NCCN): RESECTABLE (no contatto vascolare); BORDERLINE RESECTABLE (contatto venoso ricostruibile, contatto arterioso ≤180°); LOCALLY ADVANCED/UNRESECTABLE (contatto >180° con arterie); METASTATIC (M1). Trattamento: 1) RESECTABLE: duodenocefalopancreasectomia (intervento di Whipple) o pancreasectomia distale + chemioterapia adiuvante FOLFIRINOX o gemcitabina-capecitabina; 2) BORDERLINE/LOCALLY ADVANCED: chemio neoadiuvante (FOLFIRINOX, gem-NabPaclitaxel) ± RT, poi chirurgia se downstaging; 3) METASTATIC: FOLFIRINOX in pazienti fit (PS 0-1) o gem-NabPaclitaxel; immunoterapia/PARP-i in mutazioni BRCA1/2; <5% sopravvivenza 5 anni. Stent biliare metallico endoscopico se ittero (chimica + qualità di vita). Screening: NON raccomandato in popolazione generale; sorveglianza in alto rischio (BRCA, Peutz-Jeghers, FAMMM, pancreatite ereditaria, parenti di 1° grado con familiarità).

Reference: ESMO 2023 — Pancreas Adenocarcinoma